6월1일부터 달라지는 건강보험 급여관련 제도

 

 

"정신질환에 의한 자살시도 및 본인 경과실 교통사고 환자”

 

건강보험 적용범위 확대

 

 

 

	<주요내용 >
□ 2007년 6월 1일부터 정신질환에 의한 자살시도 및 본인의 경미한 과실에 의한 교통사고 환자에 대한 건강보험 적용이 확대된다.     ○ 그동안 정신질환 병력이 있거나, 의사의 진단에 의해 정신질환으로 판명된 경우에만 건강보험 급여가 적용되던 자살시도자에 대해 자살시도 환자의 주변 환경, 평상시 행동, 주위 사람의 진술 등을 통해 ‘내재적 정신질환자’로 확인될 경우까지 보험급여가 가능하며,     ○ 본인의 경미한 과실에 의한 교통사고자의 경우 교통사고처리특례법 제3조제2항의 위반사항(10대 항목)이 아닌 경우 건강보험을 적용 받을 수 있게 된다.    □ 보건복지부는 건강보험 급여제한 제도개선 과제로 「정신질환에 의한 자살시도 환자에 대한 건강보험급여 확대 및 본인과실 교통사고 환자의 급여제한 범위 개선」을 추진해 왔으며,     ○ 학계 및 관련전문가, 시민단체 등의 의견을 토대로 개선방안에 대한 논의를 거쳐 건강보험 급여제한 제도개선을 최종 확정하였다.

 

 

□ “자살시도 환자에 대한 건강보험급여”는 그동안 자살행위를 고의행위로 판단하여 정신질환 병력이 있거나, 의사의 진단에 의해 판명된 경우에만 보험급여를 해 왔으나 각계의 의견 수렴 결과     ○ 대부분의 자살이 정신질환에 의해 발생하며 자살자에 대한 치료 역시 정신질환 치료의 연장선에 있는 것으로 보는 것이 합당하며,     ○ 또한, 정신질환에 의한 자살시도의 경우 “고의적인 행위”의 개념이 아닌 “정신질환의 증상” 또는 “정상적인 인식능력의 결함, 충동조절 능력의 결함”의 개념으로 이해해야 한다는 결론을 도출하였다.      - 실제로 자살시도자의 약 95%가 실행 당시 정신질환과 연관이 있고, 그 중 우울증이 80%, 정신분열증이 10%, 기타 5% 정도인 것으로 알려져 있다.     ○ 그러나, 정신과 전문의 진단에 의하여 정신질환과 관련 없음이 확인되는 등 명백한 고의행위로 인한 자살시도임이 확인될 경우 건강보험급여는 계속 제한된다.    □ 그리고, 본인과실 교통사고의 경우도 중대한 과실의 범위를 명확히 하여 교통사고처리특례법 제3조제2항의 위반사항(10대 항목)에 해당하는 경우만 급여제한하기로 하였다.     ○ 이는 중대한 과실의 범위가 명확하지 않아 발생하는 민원을 해소하고, 건강보험 적용범위를 확대하여 건강보험 수급권을 보호하는 효과를 가져 올 것이다.     ○ 그러나, 본인이 자동차 종합보험에 가입한 경우에는 자동차보험 또는 건강보험 중 어느 한 제도를 선택하여 진료 받을 수 있다.           ○ 또한, “교통사고처리특례법 제3조제2항 각호”에 해당하는 교통사고는 사회통념상 비난받을 운전행위로 인식되므로 중대한 과실로 보아 건강보험 적용에서 계속 배제하기로 하였다.    □ 보건복지부는 정신질환에 의한 자살시도 환자에 대한 건강보험급여 확대 및 본인의 경미한 과실에 의한 교통사고 환자의 건강보험급여 적용과 관련하여 모니터링을 통한 제도보완을 지속적으로 해 나갈 것이라고 밝혔다.